お問い合わせ

後援会の入会に関するお問い合わせ:中丸三千繪後援会

受付時間 平日10:00~18:00
TEL:03-6415-1178  FAX:03-5459-4435

中丸三千繪後援会入会フォーム

以下のフォームにご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
後日、担当者より電子メールまたはお電話にてご返答させていただきます。
なお、お送りいただいた個人情報の取り扱いに関しては、当会が定めるプライバシーポリシーに従い、適正に管理します。

会員種別 [必須]   
お名前 [必須]  例:中丸 三千繪
フリガナ [必須]  例:ナカマル ミチエ
ローマ字表記 [必須]  例:NAKAMARU MICHIE
郵便番号 [必須]  例:150-0031
ご住所 [必須]  例:東京都渋谷区桜丘町20-4
 ネクシィーズスクエアビル
電話番号  例:03-0000-0000
FAX番号  例:03-0000-0000
携帯電話番号  例:080-0000-0000
メールアドレス [必須]  例:xxxxxx@xxxx.co.jp
性別 [必須]   
生年月日 [必須]
会社名  例:株式会社◯◯◯◯
役職  例:代表取締役社長
業種  例:サービス業

ご本人以外の連絡先(秘書等)

氏名
電話番号
メールアドレス

郵送物送付先(ご住所以外に郵送物の送付をご希望の場合はご入力ください)

氏名
電話番号
郵便番号  例:150-0031
ご住所  例:東京都渋谷区桜丘町20-4
 ネクシィーズスクエアビル